姓名/班级/性别/年龄:
各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答：
1.您觉得自信吗？
A.非常自信；
B.自信；
C.有时不太自信；
D.不自信；。
E.常常感到自卑。
2.您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？
A.比一般人更有价值；
B.当然；
C.好象总觉得没有别人能干；
D.没什么价值。
3.如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？
A.知识；
B.出身；
C.财富；
D.性格；
E.外貌；
F.其它。
4.上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？
A.成绩不理想；
B.不适应宿舍生活；
C.经济困难；
D.好朋友对自己的背弃。
E.家里不支持自己的学业；
F.家庭变故；
G.其它。
5.您每个月的生活费用够用吗？
A.有剩余；
B.基本够用；
C.不太够用；
D.经常负债。
6.您业余时间主要做些什么？
A.阅读课外书籍；
B.体育运动；
C.帮家里干活；
D.娱乐玩耍；
E.其他。
7.您是否认为自己经常不被关心？
A.是；
B.不是；
8.我觉得大多数人都不可信任？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
9.您感到老师或同学歧视您吗？
A.常常感到；
B.很少感到；
C. 没有感到。
10.您最不喜欢老师哪一种做法？
A.找家长；
B.当众批评；
C.罚站；
D.其他。
11.您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？
A.是；
B.不是。
12.您是否希望在班级中当干部？
A.非常希望；
B.希望；
C.无所谓。
13.您学习成绩不够理想的原因是？
A.自己努力不够；
B.学习环境不够好；
C.老师讲课不好；
D.自己的学习方法不对；
E.其他。
14.上课时，您能否集中注意学习？
A.能；
B.有时能；
C.不能。
15.遇到困难或烦恼时，您会？
A.在心理憋着；
B.向同学诉说；
C.告诉老师；
D.向父母说；
E.其他。
16.您父（母）最关心您的？
A.学习成绩；
B.身体健康；
C.情绪变化。
17.我感到苦闷？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
18.我对现在的学校生活感到不适应？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
19.我感到学习负担很重
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
20.您是否有自杀的念头？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
21.我对父母时而亲热时而冷淡？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
22.我愿意按时完成老师布置的作业？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
23.我讨厌上学？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
24.我讨厌考试 ？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
25.感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
26.同学考试成绩比我高，我感到难过？
A.无；
B.偶尔；
C.时有；
D.经常；
E.总是。
27.我觉得我需要心理老师的帮助？
A.无所谓；
B.一点点；
C.很需要；
D.我心理健康，不需要。
28.我有信心改变自己的缺点？
A.无；
B.一点点；
C.很有信心。
29.你有亲近的朋友吗？
A.有；
B.没有。
30.你的秘密，愿意给父母说，还是愿意给同龄朋友说？
A.父母；
B.同龄朋友。