姓名/班级/性别/年龄:
各位同学:你们好!下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解,请你仔细阅读每一个题目,按照自己的想法填写,每一个题目没有对错之分,这可不是考试哦,请放心作答:

1.您觉得自信吗?
A.非常自信;
B.自信;
C.有时不太自信;
D.不自信;。
E.常常感到自卑。


2.您认为自己是一个有价值的人,至少和同龄人不相上下吗?
A.比一般人更有价值;
B.当然;
C.好象总觉得没有别人能干;
D.没什么价值。


3.如果您能改变自己,您最希望改变的是什么?
A.知识;
B.出身;
C.财富;
D.性格;
E.外貌;
F.其它。


4.上中学后,您觉得您最大的挫折是什么?
A.成绩不理想;
B.不适应宿舍生活;
C.经济困难;
D.好朋友对自己的背弃。
E.家里不支持自己的学业;
F.家庭变故;
G.其它。


5.您每个月的生活费用够用吗?
A.有剩余;
B.基本够用;
C.不太够用;
D.经常负债。


6.您业余时间主要做些什么?
A.阅读课外书籍;
B.体育运动;
C.帮家里干活;
D.娱乐玩耍;
E.其他。


7.您是否认为自己经常不被关心?
A.是;
B.不是;


8.我觉得大多数人都不可信任?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


9.您感到老师或同学歧视您吗?
A.常常感到;
B.很少感到;
C. 没有感到。


10.您最不喜欢老师哪一种做法?
A.找家长;
B.当众批评;
C.罚站;
D.其他。


11.您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活?
A.是;
B.不是。


12.您是否希望在班级中当干部?
A.非常希望;
B.希望;
C.无所谓。


13.您学习成绩不够理想的原因是?
A.自己努力不够;
B.学习环境不够好;
C.老师讲课不好;
D.自己的学习方法不对;
E.其他。


14.上课时,您能否集中注意学习?
A.能;
B.有时能;
C.不能。


15.遇到困难或烦恼时,您会?
A.在心理憋着;
B.向同学诉说;
C.告诉老师;
D.向父母说;
E.其他。


16.您父(母)最关心您的?
A.学习成绩;
B.身体健康;
C.情绪变化。


17.我感到苦闷?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


18.我对现在的学校生活感到不适应?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


19.我感到学习负担很重
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


20.您是否有自杀的念头?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


21.我对父母时而亲热时而冷淡?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


22.我愿意按时完成老师布置的作业?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


23.我讨厌上学?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


24.我讨厌考试 ?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


25.感觉同学考试成绩比我高,但能力并不比我强?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


26.同学考试成绩比我高,我感到难过?
A.无;
B.偶尔;
C.时有;
D.经常;
E.总是。


27.我觉得我需要心理老师的帮助?
A.无所谓;
B.一点点;
C.很需要;
D.我心理健康,不需要。


28.我有信心改变自己的缺点?
A.无;
B.一点点;
C.很有信心。


29.你有亲近的朋友吗?
A.有;
B.没有。


30.你的秘密,愿意给父母说,还是愿意给同龄朋友说?
A.父母;
B.同龄朋友。